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智慧监控是医保基金监管的重要手段和工具，对及时甄别违法违规行为、震慑不法行为、辅助医疗保险决策等方面具有重要意义。江北新区医保部门以大数据智能技术为抓手，创新医保基金智慧监管，对定点医药机构进行多维度分类管理，促进医保服务行为趋向合理。

    一、定点医疗机构主要做法

一是建立数据监控与基金分析、基金预警和控费管理的联动机制。将阳光监管平台江北新区专区与南京市医疗保障信息平台进行对接，定时获取医疗机构上传结算的数据信息，及时掌握医保基金运行、费用趋势和异常波动点。

二是设置费用构成分析模块，研判医疗费用结构合理性。对区域内所有医院的高频次使用、高费用药品、耗材和诊疗项目进行筛查，特别是康复治疗、中医治疗和口腔类治疗等常见违规项目，结合目标医院体量、诊疗资质和同级医院使用情况进行综合分析，及时发现异常医疗机构和其异常服务行为。

三是精准锁定疑点线索，聚焦违规调查方向。针对结算数据存在明显异常的定点医院，工作人员可进一步在系统中输入监管风险指标阈值，通过分析结算明细和参保人既往就诊情况，从而更有针对性地开展稽核检查。

    二、定点零售药店主要做法

一是分析定点零售药店各类费用变化趋势。对购药总费用、基金支出费用、次均购药费用、购药人次等数据增减变动幅度进行区内横向、区外纵向对比，并将门统购药总费用、次均购药费用、接诊门统处方人次等情况纳入监控重点，为研判基金运行风险提供数据支撑。

二是强化定点零售药店异常数据抓取能力。分析区域内所有药店或者同一药店的药品销售情况，拓展对参保人高频次购药、高单笔费用购药、高门统费用购药等明显异常购药行为进行分析筛查，便于锁定疑点药店及购药人群。

三是与定点零售药店视频监控系统形成联动监控。通过在定点零售药店安装的视频监控系统，对异常单据的购药行为进行视频回看验证，从而进一步核实购药行为的真实性和合规性，有利于对违法违规行为进行证据固定，增强了医保基金监管震慑力。

截至2023年3月，通过对两定医药机构基金运行情况开展大数据分析，共识别药品费用异常、次均费用增长过快等异常单据337条，涉及定点机构8家，参保人员12人。江北新区医保部门对问题突出的医疗机构开展了跨部门联合执法检查，约谈警示参保人5人，从源头上规范院端诊疗行为，促进医保基金的合理使用。