近年来，国家医保局强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，严厉打击各类欺诈骗保行为。根据大数据线索，国家和省市医保部门对秦淮区成东中医医院、六合区新棠医院、高淳区固城瑞康医院、江宁区诺和堂中医医院、鼓楼区怡悦医院进行了专项检查。具体情况通报如下：

一、秦淮区成东中医医院

经查发现，该院存在伪造变造医学文书、虚构医药服务项目等欺诈骗保问题，以及重复收费、过度诊查等问题。比较典型的有：一是伪造变造医学文书。钟某、陈某章为多点执业医师，钟某、陈某章医师未在该院工作期间，该院在住院病历上伪造其查房记录及签名。二是虚构医药服务项目。虚记部分中草药费用，虚记住院患者李某、张某超声检查费用。三是无资质人员开展彩色多普勒超声检查。无医学影像超声检查、诊断执业资质人员乔某开展彩色多普勒超声检查，并冒用具备相关资质人员王某兰的名义出具超声诊断报告。

接到移交问题并开展核查后，属地医保部门已解除该医院医保服务协议，追回医保基金33.26万元；对欺诈骗保问题已启动行政处罚程序；相关线索移交公安处理；涉事医生按医师记分办法予以记分并暂停医保服务资格。

二、六合区新棠医院

经查发现，该院存在伪造变造检验报告，伪造治疗记录、虚构服务项目等欺诈骗保问题，以及将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等问题。比较典型的有：一是伪造变造资料。该院检验试剂购进数量与该院上传医保结算的检验项目所需试剂消耗量不匹配，部分检验未实际开展，存在伪造变造部分检验检查报告的行为。二是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。该院将非医保报销的镶牙、义齿费用按照医保范围内“根管治疗”等诊疗项目报销。三是红光治疗使用的设备仪器不符。该院红光治疗项目使用的设备仪器是特定电磁波治疗仪，该仪器无红光功能。

接到移交问题并开展核查后，属地医保部门已解除该医院医保服务协议，追回医保基金136.42万元；对欺诈骗保问题已启动行政处罚程序；相关线索移交公安处理；涉事医生按医师记分办法予以记分并暂停医保服务资格。

三、高淳区固城瑞康医院

经查发现，该院存在伪造彩超、检验、心电图报告，伪造病历等欺诈骗保问题，以及重复收费等问题。比较典型的有：一是伪造病历。发现该院部分不同病人的病历中有指纹形态雷同，经查，治疗单中的记录应为患者签字或按手印，该院医生于某在这些治疗单中自己按手印，存在伪造病历的欺诈骗保行为。二是执业助理医师独立从事执业活动。该院中医科胡某洪为助理医师，不具有独立执业资质，但在实际工作中，独自为患者开具处方。三是使用过期胶片。该院2019年购入8*10、14*17两种规格胶片各1000张，于2021年6月10日过期。但该院2022年至今仍在使用过期胶片进行医保项目申报。

接到移交问题并开展核查后，已解除该医院医保服务协议，决定追回医保基金458.07万元；对欺诈骗保问题已启动行政处罚程序；相关线索移交公安处理；卫健已启动吊销许可证程序；涉事医生按医师记分办法予以记分并暂停医保服务资格。

四、江宁区诺和堂中医医院

经查发现，该院存在伪造医疗文书等欺诈骗保行为，以及过度检查、过度治疗、违规收费等问题。比较典型的有：一是冒名出具彩超诊断报告。彩超医生方某甜2024年3月起在该院工作，之前的报告均为汪某阳冒用方某甜的名义出具。二是过度检查。无适应症组套开展肿瘤标志物、甲功两项、超敏C反应蛋白测定等检查。三是过度治疗。开展普通针刺或体针针刺疗法的同时开展腕踝针、腹针、手针等多项针刺疗法。四是违规收费。“超声引导下神经丛阻滞”项目仅限取得资质的二级以上医疗机构开展，该机构为一级医疗机构，违规收取相关费用。

接到移交问题并开展核查后，已解除该医院医保服务协议，决定追回医保基金269.42万元；对欺诈骗保问题已启动行政处罚程序；相关线索移交公安处理；涉事医生按医师记分办法予以记分。

五、鼓楼区怡悦医院

经查发现，该院存在无资质人员开展诊疗服务等欺诈骗保问题，以及重复收费、过度检查等问题。比较典型的有：一是无资质人员开展诊疗服务。病历中心电图报告无医生签字和诊断结果，经了解实际为管床医生开展该检查。二是重复收费。通过核查进销存，该院吸痰护理所需的吸痰管消耗量小于上传医保结算量，重复收取了吸痰护理费用。三是过度检查。所有病人入院时常规开具丙型肝炎抗体测定和梅毒螺旋体测定检查。

医保部门已解除该医院医保服务协议，决定追回医保基金60.83万元；对欺诈骗保问题已启动行政处罚程序；相关线索移交公安处理；涉事医生按医师记分办法予以记分并暂停医保服务资格。

同时，在市委市政府的坚强领导下，医保部门加强与有关部门的协同联动，将问题线索移交公安、卫生健康、市场监管等部门处理，强化线索排查和案情通报，多部门、多维度严查严打欺诈骗保行为。

大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存。医保基金监管“利剑”高悬，任何人侵蚀人民群众“看病钱”“救命钱”的行为，都将被绳之以法！