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南京市医疗保障部门行政权力清单

责任编辑：文章来源：南京市医保局发布时间：2024-11-11 15:36 阅读次数：显示稿件总访问量

	南京市医疗保障部门行政权力清单
序号	基本编码	类型	权力名称	设立依据	行使层级和内容				备注
序号	基本编码	类型	权力名称	设立依据	序号	市级	序号	区级	备注
1	320236002000	行政处罚	对骗取医疗保障基金支出的处罚	【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款。【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第三十七条　医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。第四十条　定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。第四十一条　个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。【地方性法规】《江苏省社会保险基金监督条例》（2020年7月31日江苏省第十三届人民代表大会常务委员会第十七次会议修正）第五十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位、工伤康复机构、工伤伤残辅助器具配置机构等社会保险服务机构及就业服务机构，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。第五十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下罚款；相关违法信息纳入公共信用信息系统。	1	罚款
2	320236003000	行政处罚	对用人单位拒不办理医疗、生育保险登记的处罚	【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十四条用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。	2	罚款
3	320236001000	行政处罚	对违反医疗、生育保险费申报、缴纳管理规定的处罚	【行政法规】《社会保险费征缴条例》（国务院令第259号）第二十三条缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处１０００元以上５０００元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处５０００元以上１００００元以下的罚款。【行政法规】《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）第二十七条第一款用人单位向社会保险经办机构申报应缴纳的社会保险费数额时，瞒报工资总额或者职工人数的，由劳动保障行政部门责令改正，并处瞒报工资数额１倍以上３倍以下的罚款。【地方性法规】《江苏省社会保险费征缴条例》第二十八条未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一千元以上五千元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处五千元以上一万元以下的罚款。第三十一条缴费单位和有关人员不提供或者不如实提供与缴纳社会保险费有关的用人情况、工资表、财务报表、纳税申报表等资料的，由劳动保障行政部门或者地方税务机关责令限期改正，对缴费单位处以五千元以上二万元以下罚款，并可以对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以一千元以上五千元以下的罚款。	3	罚款
4	320236008000	行政处罚	对参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的处罚	【法律】《《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》》第一百零三条　违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。	4	罚款
5	320236007000	行政处罚	对定点医药机构违反医疗保障基金使用日常管理规范和要求的处罚	【行政法规】《《医疗保障基金使用监督管理条例》》第三十九条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。	5	罚款
6	320236006000	行政处罚	对定点医药机构造成医疗保障基金损失的违法行为的处罚	【行政法规】《《医疗保障基金使用监督管理条例》》第三十八条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。	6	罚款
7	3202NJ412000	行政处罚	对参保人员违反基本医疗保险规定的处罚	【规章】《南京市城镇社会基本医疗保险办法》(南京市人民政府令第265号)　第三十八条参保人员应当持经办机构统一发放的《社会保障卡》到定点医疗机构、定点零售药店就医（抢救除外）或购药。参保人员凭卡就医、购药时，定点医疗机构、定点零售药店应当予以核验。参保人员不得将本人的《社会保障卡》转借他人使用或以其他方式骗取城镇社会基本医疗保险待遇、套取基本医疗保险基金。第五十六条参保人员违反本法第三十八条第三款规定的，经办机构应当依法追回基本医疗保险基金已支付的费用。劳动保障行政部门可以对参保人员处以基本医疗保险基金支付额1倍以上3倍以下的罚款。	7	罚款
8	3202NJ413000	行政处罚	对医疗保险定点医药机构违反基本医疗保险规定的处罚	【规章】《南京市城镇社会基本医疗保险办法》(南京市人民政府令第265号) 第四十一条定点医疗机构和定点零售药店禁止有下列行为：　　（一）不查验医疗保险就医凭证，造成医疗保险基金损失；　　（二）将非基本医疗保险的病种、药品、诊疗项目和特殊医用材料等列入基本医疗保险支付，或者将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付，套取医疗保险基金；　　（三）换药、换项目、以药易物，骗取医疗保险基金支出；　　（四）采取伪造医学诊断书或者伪造诊疗项目等形式，骗取医疗保险基金支出；　　（五）其他骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的行为。第五十七条定点医疗机构和定点零售药店违反本办法第四十一条规定，骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的，经办机构应当依法追回医疗保险基金已支付的费用。劳动保障行政部门可以对定点医疗机构处以5000元以上30000元以下的罚款，对定点零售药店处以1000元以上10000以下的罚款；情节严重的，暂停或者取消定点医疗机构和定点零售药店资格，并向社会公布。	8	罚款
9	320536002000	行政给付	医疗、生育保险待遇支付	【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。	9	医疗、生育保险待遇支付	1	医疗、生育保险待遇支付
10	000736001000	行政确认	低保、特困等困难群众医疗救助	【行政法规】《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）第二十八条下列人员可以申请相关医疗救助：（一）最低生活保障家庭成员；（二）特困供养人员；（三）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。第三十条申请医疗救助的，应当向乡镇人民政府、街道办事处提出，经审核、公示后，由县级人民政府民政部门审批。最低生活保障家庭成员和特困供养人员的医疗救助，由县级人民政府民政部门直接办理。【规章】《江苏省社会救助办法》（省政府令第99号）第三十四条　县级以上地方人民政府应当健全医疗救助制度，保障医疗救助对象获得基本医疗卫生服务。第三十七条县级以上地方人民政府民政、财政、卫生计生、人力资源社会保障部门和保险监管部门应当建立健全医疗救助与基本医疗保险、大病保险相衔接的医疗费用即时结算机制，为医疗救助对象提供便捷服务。【规范性文件】省政府办公厅《关于加快建立和完善城乡医疗救助制度的意见》（苏政办发〔2007〕105号）（五）救助程序：救助对象需要享受医疗救助时，须经本人申请，街道办事处或乡镇人民政府审核、张榜公示，县（市、区）民政部门会同卫生部门审批。符合条件的由县（市、区）财政部门通过金融机构银行卡发放补助金。【规范性文件】《关于进一步完善医疗救助制度的实施意见》（苏政办发〔2015〕135号）（一）保障重点对象。最低生活保障家庭成员，特困供养人员，具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，重点优抚对象，享受政府基本生活保障的孤儿，设区的市、县（市、区）总工会核定的特困职工等7类对象为重点医疗救助对象。【规范性文件】《关于省民政厅职责机构编制转隶方案的通知》（苏编办发〔2018〕42号）,《关于省医疗保障局职责机构编制转隶方案的通知》（苏编办发〔2018〕41号）	10	医疗救助资金的给付	2	医疗救助资金的给付
11	320836001000	行政奖励	对举报欺诈骗取医疗保障基金行为的奖励	【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十二条第一款任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。【地方性法规】《江苏省社会保险基金监督条例》第五十一条第一款任何组织和个人都有权对社会保险基金违法违规问题进行举报。举报线索经查证属实的，由社会保险行政部门给予奖励。【规范性文件】《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保发〔2018〕22号）第二条第一款公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本办法。	11	对举报欺诈骗取医疗保障基金行为的奖励	3	对举报欺诈骗取医疗保障基金行为的奖励
12	321036003000	行政其他	组织、协调药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费价格监测	【法律】《中华人民共和国价格法》第二十八条为适应价格调控和管理的需要，政府价格主管部门应当建立价格监测制度，对重要商品、服务价格的变动进行监测。【地方性法规】《江苏省价格条例》第三十九条价格主管部门应当建立价格监测和成本调查制度，对重要商品和服务的价格、成本进行监测和调查，组织和协调本地区价格监测预警和成本调查工作，建立健全价格监测和成本调查报告制度，完善价格监测和成本调查机构及其网络，指定价格监测和成本调查对象，依法采集、分析、预测、发布重要商品和服务的价格、成本以及市场供求等变动情况，为价格调控管理提供决策依据。【规章】《价格监测规定》（国家发展改革委令第1号）第三条第二款价格监测的具体工作，由各级人民政府价格主管部门的价格监测机构及相关业务机构负责实施。【规范性文件】《江苏省医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》（苏办〔2019〕47号）第三条第（五）项（五）组织制定全省药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测、成本调查和信息发布制度。	12	组织、协调药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费价格监测	4	组织、协调药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费价格监测
13	321036002000	行政其他	政府制定医疗服务价格调查、成本监审、成本调查、风险和效应评估	【法律】《中华人民共和国价格法》第二十二条政府价格主管部门和其他有关部门制定政府指导价、政府定价，应当开展价格、成本调查，听取消费者、经营者和有关方面的意见。政府价格主管部门开展对政府指导价、政府定价的价格、成本调查时，有关单位应当如实反映情况，提供必需的帐簿、文件以及其他资料。【地方性法规】《江苏省价格条例》第二十六条制定、调整政府指导价或者政府定价，应当依法履行价格或者成本调查、听取社会意见、合法性审查、集体审议等程序，并公布制定、调整价格的决定。依法应当开展风险评估、成本监审、专家论证、定价听证的，按照本条例、国家和省相关规定执行。按照规定应当进行成本监审的项目，暂时不具备成本监审条件的，可以制定试行价格。试行价格的期限不得超过两年。第二十八条：价格主管部门应当对实行政府指导价、政府定价的商品和服务进行价格跟踪调查和评估；商品和服务成本、市场供求状况等定价依据发生重大变化的，应当按照规定的权限和程序适时调整价格。第三十九条价格主管部门应当建立价格监测和成本调查制度，对重要商品和服务的价格、成本进行监测和调查，组织和协调本地区价格监测预警和成本调查工作，建立健全价格监测和成本调查报告制度，完善价格监测和成本调查机构及其网络，指定价格监测和成本调查对象，依法采集、分析、预测、发布重要商品和服务的价格、成本以及市场供求等变动情况，为价格调控管理提供决策依据。【规章】《政府制定价格行为规则》（国家发展改革委令第7号）第九条第一款定价机关制定价格，应当履行价格调查、成本监审或者成本调查、听取社会意见、合法性审查、集体审议、作出制定价格的决定等程序。第十二条定价机关制定价格，应当开展成本监审或者成本调查，并逐步建立成本信息公开制度。依法应当开展成本监审的，按照成本监审的有关规定执行，未经成本监审的，不得制定价格。第二十三条制定价格的决定实施后，定价机关应当对决定的执行情况进行跟踪调查和监测，并适时进行后评估。后评估的内容包括：（一）价格的执行情况，执行中存在的问题及原因；（二）经营者经营状况、成本、劳动生产率和市场供求变化对价格的影响；（三）相关商品和服务市场供求状况和价格的变化情况；（四）社会各方面对所制定价格的意见；（五）制定的价格对经济社会发展和消费者、经营者的影响；（六）其他有关情况。【规章】《政府制定价格成本监审办法》（国家发展改革委令第8号）第二条国务院价格主管部门及有关部门，省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门及有关部门，和经省、自治区、直辖市人民政府授权的市、县人民政府（以下简称定价机关）依法制定或者调整商品和服务价格（以下简称制定价格）过程中的成本监审行为，适用本办法。第四条各级定价机关负责组织实施本级定价权限范围内的成本监审，履行主体责任，对成本监审结论负责。【规范性文件】《江苏省医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》（苏办〔2019〕47号）第三条第（五）项（五）组织制定全省药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测、成本调查和信息发布制度。	13	政府制定医疗服务价格调查、成本监审、成本调查、风险和效应评估
14	321036001000	行政其他	政府制定医疗服务价格	【法律】《中华人民共和国价格法》第二十条第二款省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门和其他有关部门，应当按照地方定价目录规定的定价权限和具体适用范围制定在本地区执行的政府指导价、政府定价。【地方性法规】《江苏省价格条例》第二十五条　设区的市、县（市、区）人民政府及其价格主管部门可以根据国家和省规定，按照省定价目录规定的定价权限和适用范围，制定在本行政区域内执行的政府指导价、政府定价。【规章】《政府制定价格行为规则》（国家发展改革委员会令第7号）第二条第一款国务院价格主管部门及有关部门，省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门及有关部门，和经省、自治区、直辖市人民政府授权的市、县人民政府（以下简称定价机关）依法制定或者调整实行政府指导价、政府定价的商品和服务价格水平以及定价机制的行为，适用本规则。【规范性文件】《江苏省定价目录》（苏价规〔2017〕10号）【规范性文件】《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）第十一条规范医疗服务价格管理。对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价。中央政府负责制定医疗服务价格政策及项目、定价原则及方法；省或市级价格主管部门会同卫生、人力资源社会保障部门核定基本医疗服务指导价格。【规范性文件】《中共江苏省委、省人民政府关于深化医疗卫生体制改革的实施意见》（苏发〔2009〕7号）第十三条对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价，非营利性医疗机构按照规定开展的特需服务、营利性医疗机构提供的各种医疗服务由医疗机构自主定价。省或市级价格主管部门会同卫生、社会保障部门核定基本医疗服务指导价格。【规范性文件】国家发展改革委、卫生部、人力资源和社会保障部《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》（发改价格〔2009〕2844号）第十七条医疗服务价格实行统一政策、分级管理。国务院价格主管部门商相关部门制定医疗服务价格政策及项目、定价原则和方法，加强对地方制定医疗服务价格的指导和协调。基本医疗服务的指导价格，由省或市级价格主管部门会同同级卫生、人力资源社会保障部门制定。	14	政府制定医疗服务价格
15	321036004000	行政其他	医疗、生育保险登记	【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第七条缴费单位必须向当地社会保险经办机构办理社会保险登记，参加社会保险。【规范性文件】《江苏省医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》（苏办〔2019〕47号）第三条第（八）项（八）负责全省医疗保障经办管理、公共服务体系建设。统筹推进全省一体的医疗保障信息化、规范化、标准化建设。组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度管理在宁部、省属机关事业单位医疗保障工作，承办离休干部医药费统筹管理服务工作。	15	医疗、生育保险登记	5	医疗、生育保险登记

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