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2024年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，认真落实国家、省、市关于法治政府建设相关部署要求，紧扣“依法行政、法治为民”的工作主线，坚持以医疗保障高质量发展为中心，着力提高全市医保系统依法行政和依法管理水平，增强行政执法人员及广大从业人员的法律素质，为深化医疗保障领域改革提供法治保障。

一、2024年工作完成情况

（一）深入学习贯彻习近平法治思想，助推法治医保高质量发展。一是认真学习领会习近平法治思想。将《习近平法治思想学习纲要》纳入局党组理论学习中心组年度学习计划，通过局党组理论学习中心组学习和党支部学习等形式，推动习近平法治思想深入人心。二是严格落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责。将局主要领导将法治建设纳入2024年度重点工作及年终绩效考核。定期听取法治建设工作情况汇报，对重大工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自督办。三是充分调动各方力量参与法治医保建设。聘请律师、大学教授、企业工作人员等10名社会监督员参与医保基金使用监督管理，形成法治医保建设的强大合力。为老百姓的“救命钱”保驾护航。

（二）强化依法行政制度建设，确保法治工作有序推进。一是持续加强日常法治审核保障工作。制定并实施更加规范的审核流程，确保政策制定、合同管理的法治审核有据可依。2024年，开展各类文件合同法治审核160余份。二是全面落实行政机关负责人出庭应诉工作机制。高效化解行政争议，规范行政行为，提升行政复议和诉讼质量。全年2起行政复议和1起行政诉讼，均维持我局相关行政行为、驳回复议和诉讼请求的决定。三是深化落实法律顾问、公职律师工作。推进法律顾问、公职律师参与行政复议应诉案件办理、政策论证、重大执法决定法制审核等工作，促进依法办事和服务人民群众。

（三）强化法治宣传培训效果，确保普法工作扎实推进。

一是积极开展法律主题宣传。组织《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》《公平竞争审查条例》等主题宣传，在局办公区、市医保中心经办服务大厅醒目位置张贴相关法律宣传海报，组织《 2026世界杯投注条例》专题辅导授课。二是创新医保普法宣传方式。围绕“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”主题，创作《医保，真行！医保，真刑！》系列宣传画，入选国家医保局打击欺诈骗保宣传画征集名单。利用南京“医保高铁”、“南京医保”微信公众号、局官网等平台发布新闻百余条，制作宣传横幅500多条、问答手册500余份，印发海报、宣传折页3万余份。三是组织全市基金监管专题培训。组织开展定点医疗机构合规使用医保基金专题培训，覆盖全市1319家二级以下非公立定点医疗机构，2600余人参加。邀请市检察院专家解读《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》及“两高一部”依法惩治医保骗保犯罪典型案例。

（四）深入推动医保公共服务建设，确保医保服务水平提质增效。创新开展“15分钟医保服务圈”延伸服务点建设，建成4所高校医院、7家社区卫生服务中心和12家零售药店的“15分钟医保服务圈”延伸服务点，超额完成2024年度建设计划。落实“大学新生入学参保一件事”，融合参保登记、零星报销、异地就医等多项业务，推动各高校按要求开展2025年度大学新生参保工作。

（五）加强医保基金执法监管，确保基金使用安全高效。   

一是健全完善行政执法制度。印发《南京市医疗保障基金使用负面清单（第五期）》《南京市医保医师信用分级分类监管办法》等文件，创新制定《南京市医疗保障领域违法行为“首违不罚”实施办法（试行）》，出台4个类别、13项违法事项“首违不罚”清单，列入全市《2024年法治为民十件实事》。二是强化医保基金监管。2024年，持续开展基金监管专项检查工作，始终保持打击欺诈骗保高压态势，确保全市医保基金安全可控。三是积极推进行刑衔接工作。2024年，共移送公安机关4批次案件线索，并协助公安机关调取医保数据22批次。

二、2025年工作计划

（一）深入学习贯彻习近平法治思想，实现法治医保建设新突破。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻习近平法治思想，紧紧围绕高质量发展、高效能治理、高品质生活，以法治政府建设体系化为抓手，加快构建职责明确、依法行政的政府治理体系，推进全市法治医保建设工作向更高水平迈进。

（二）完善管理机制，加强规范性文件审核和清理工作。进一步探索创新行政规范性文件管理工作新途径、新方法、新机制，完善行政规范性文件制定程序和管理制度，严格把关规范性文件的起草、审查、发布、备案、清理等工作环节。进一步加强行政执法程序建设，修订和完善行政执法裁量基准。

（三）强化宣传培训，提升医保干部法治工作水平。紧紧围绕全市医保工作高质量发展目标任务，开展医保相关法律法规宣传，进一步增强全体医保干部职工的法治工作水平。结合医保基金监管新形势和新任务，有针对性地开展医保基金专题培训，有效引导定点医疗机构主动规范医药服务行为。

（四）加强行政执法，进一步提升医保基金监管力度。进一步落实“辖区”风险等级制度，构建市区医保行政部门、市区医保经办机构（含大病保险承办机构）组成的四级监管责任体系。完善医保基金社会监督员制度，畅通投诉举报渠道，落实举报奖励制度，充分发挥社会监督作用。加快推进实名制系统应用工作，实现定点医药机构 “人脸识别”全覆盖，严厉打击冒名就医等骗保行为。深入开展“进销存”管理工作，实现进销存数据动态监控，确保进销存数据完整、准确，溯源监管、风险可控，推动定点医药机构加强自我管理。