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2023年，全市医疗保障系统以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实国家和省、市重要决策部署，扛起“走在前、做示范”责任使命，聚焦医疗保障事业重点工作目标和改革任务，为推进中国式现代化南京新实践贡献医保力量。

一、基本医疗保险（含生育保险）

（一）参保人员情况

截至2023年底，我市基本医疗保险参保870.96万人。其中职工基本医疗保险参保549.05万人，占比63%；在职职工405.61万人、退休人员143.44万人，分别比上年末增加1.45万人和8.11万人。城乡居民基本医疗保险参保321.91万人，比上年末增加5.02万人，增幅1.58%。生育保险参保362.95万人，比上年末减少0.26万人，降幅0.07%。

（二）基金收支情况

全年基本医疗保险（含生育保险）基金总收入、总支出分别为408.19亿元、388.73亿元，年末基本医疗保险（含生育保险）基金累计结存555.86亿元。

全年职工基本医疗保险（含生育保险）基金收入364.28亿元，同比增长0.33%，其中征缴收入350.92亿元。基金支出341.26亿元，同比增长20.91%。职工基本医疗保险（含生育保险）基金年末累计结存531.16亿元，其中统筹基金累计结存245.65亿元、个人账户累计结存285.51亿元。

全年城乡居民基本医疗保险基金收入43.91亿元，同比增长1.43%；支出47.47亿元，同比增长9.91%。年末累计结存24.7亿元。

（三）待遇享受情况

2023年参加职工医保人员享受待遇7815.86万人次，比上年减少6.66%。职工医保政策范围内住院费用平均报销比例达到87.97%。职工医保参保人员医疗总费用329.05亿元，比上年增长12.02%，其中医疗机构发生费用303.68亿元、药店刷卡费用25.37亿元。

2023年参加城乡居民医保人员享受待遇2345.74万人次，比上年增长12.63%。城乡居民医保政策范围内住院费用平均报销比例达到74.62%。城乡居民医保参保人员医疗总费用95.14亿元，比上年增长25.1%，人均医疗费用2955元，比上年增长22.97%。

（四）长期护理保险情况

2023年底，正在享受长护险待遇28911人，其中入住机构接受照护服务7111人、居家接受照护服务21800人。设立定点评估机构48家、照护服务机构628家。长护险基金本期收入5.46亿元，支出4.86亿元。

（五）职工医保个人账户支付情况

2023年，办理个人账户家庭共济18.99万人，涉及金额74865.07万元；个人账户购买商业保险47.9万人，涉及金额12755.27万元；支付疫苗费用21.82万人，涉及金额15809万元。

二、医疗救助

2023年，按政策规定参加居民医保享受财政全额补助的共90106人，个人缴费部分财政补助共计4592.2万元。门诊救助207.15万人次，门诊救助费用2.36亿元；住院救助7.84万人次，住院救助费用1.65亿元。

三、医保支付方式改革

全面推进DRG支付方式改革，2023年度，全市参改医疗机构共出院129.46万人次，同比上升31.05%；发生住院费用171.89亿元，同比上升22.47%；统筹（大病救助）基金支出114.23亿元，同比上升29.84%；次均费用13280.74元，同比下降6.52%。

提高医药服务可及性。国谈药“双通道”管理药品增加至273种，共有49家定点零售药店和69家定点医疗机构具有“双通道”服务资质，全年累计29415人办理“双通道”相关手续。新增7家门特定点医疗机构，累计2141家定点零售药店开通门统服务。

四、医用耗材（药品）集中采购、集中结算

做好国家、省组织三批次药品集采落地相关工作，涉及药品92种，拨付预付金2787.35万元。拨付第四、第五批国家组织药品集中采购结余留用资金5100.35万元。

2023年，综合运用企业整体谈判、梯度降价、比价谈判、联动降价、医保支付联动带量采购等多种形式，组织开展医用耗材价格谈判，年度节约资金超35.8亿元。

持续推广生物医药创新产品，2023年新推广药品、医用耗材（含检验检测试剂）38个，累计推广创新产品122个。

2023年，南京地区各定点医疗机构和供应服务企业通过省、市平台采购医用耗材、药品累计金额361.99亿元，累计集中结算金额331.35亿元。

五、异地就医直接结算

2023年，全市异地就医联网结算1155.28万人次，费用197.78亿元，结算人次较2022年增长121.30%。转出结算285.96万人次，费用15.59亿元；转入结算869.32万人次，费用182.19亿元，占整体结算费用的92.12%。截至2023年底，异地就医联网医药机构4612家，其中医疗机构2114家、药店2498家。

六、医保基金监管

强化医保基金监管，2023年检查定点医药机构1236家，处理187家，追回医保基金1.11亿元。受理医保基金举报线索150件，办结率100%。完成行政处罚27例，公开曝光典型案例10个。创新监管方式，制定医疗保障基金使用“负面清单（第四期）”，累计达到197条。

七、医保公共服务

完善南京“医保高铁”手机云平台，开辟数字化引领“三医联动”新模式。截至2023年底，“医保高铁”已覆盖2159家医院、1983家医药企业、2288家零售药店，用户数量约9.7万人，累计使用超1404万人次，日均44695人次登录使用。

推进“15分钟医保服务圈”建设，新建16个省级示范点、1230个社区（村）医保公共服务点以及173个商保、银行、医院等延伸服务点，实现市域范围内“15分钟医保服务圈”全覆盖。

持续开展医保公共服务体验式评价，全年公共服务满意度95%以上。