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2023年，我局法治政府建设围绕全市医疗保障中心工作，以群众满意为目标，以制度建设为主线，大力推进依法全面履职，加强规范化法治化建设，有力保障了医疗保障各项业务开展，为扎实推进全市医疗保障事业高质量发展营造良好的法治环境。现将有关工作情况报告如下：

一、2023年工作完成情况

（一）深入学习习近平法治思想。印发《2023年市医疗保障局党组理论学习中心组专题学习计划》，专题学习《习近平法治思想学习纲要》，教育引导全局党员干部进一步加深对习近平法治思想的理解把握，深入学习习近平总书记在中央全面依法治国工作会议上概括的“十一个坚持”，深刻领悟习近平法治思想在我国社会主义法治建设进程中的重大政治意义、理论意义、实践意义，并明确要把学习贯彻习近平法治思想作为当前和今后一个时期医疗保障部门的重大政治任务。

（二）强化法治制度保障。一是认真开展学习贯彻《江苏省医疗保障条例》工作。组织学习《条例》，邀请省局祝巡视员做《条例》授课辅导。印发《关于贯彻落实<江苏省医疗保障条例>有关事项的通知》。制定贯彻实施《江苏省医疗保障条例》工作方案以及关于《江苏省医疗保障条例》宣传活动实施方案。进一步推动省《条例》在我市的贯彻落实。二是推动改革文件出台。出台《市政府办公厅关于进一步完善重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》《市政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》《关于降低职工基本医疗保险单位缴费率的通知》等一系列惠企利民的改革文件，有效提升了企业、群众的满意度和获得感。三是认真完成日常法治审核保障工作。进一步完善局法律顾问制度。2023年，我们通过会商研究、法制审核、工作督导等方式，为制定医保政策、签订合同、信访答复、行政处罚等各项工作法治审核120余件次，有效保证政策施行合法合规。

（三）规范行政决策机制。一是认真执行规范性文件合法性审查制度。不断完善规范性文件制定程序，坚持统一登记、统一编号、统一印发的原则，提高规范性文件制定水平，及时报送市司法局审核与备案。二是扎实开展规范性文件清理。按照市政府要求对行政规范性文件进行了认真清理，共作废与现行文件政策不相符的规范性文件3件，修订1件。三是落实重大决策社会稳定风险评估机制。开展门诊共济保障机制实施后的稳定性评估工作，保证了医保重大行政决策的合法性、科学性、民主性。

（四）依法履行政府职能。一是深入推进“放管服”改革。2023年施行降低职工医保缴费费率，进一步优化医保营商环境；提高医保服务效能，实现33项医保经办政务服务事项网上可办比例100%；持续推进医保政务服务“跨省通办”和“省内通办”，优化异地就医直接结算；创新拓展医保服务功效，推进“15分钟医保服务圈”建设及延伸到社区、银行及商保公司，大幅提升人民群众办理医保便利度；完成医保信息平台对接及加强12393医保热线工作等，大力推进了医保政务服务建设水平，在2023年全市拼服务比环境“效能榜”竞赛活动中，分别于4月、5月、二季度、三季度以及11月份五次进入红旗激励榜。二是积极推进政务公开。我局认真贯彻落实《中华人民共和国 2026世界杯投注条例》，按照深化政务公开、加强政务服务的总体要求，推进行政权力运行程序化和透明化。通过官网、微信公众号等新闻媒介依法向社会公开新出台惠企便民政策文件、重大活动开展、处罚案例通报等500余次，有效宣传了医疗保障工作的新做法、新成效，增进了政府部门与广大群众的交流互动。三是积极做好行政应诉。我局认真落实行政机关负责人出庭应诉制度。认真起草答辩状，准备好相关证据材料，做到答辩形式规范、说理充分、证据全面。2023年3起行政诉讼，法院均作出驳回原告诉讼请求的裁决。

（五）严格开展医保行政执法。一是健全完善行政执法制度机制。出台《关于调整 2026世界杯投注行政处罚案件审理委员会成员及印发工作规则的通知》《南京市医疗保障行政处罚裁量权基准暂行规定》，制定举报奖励实施细则，出台负面清单（第四期），拟定分级分类监管办法，有效保证全市医疗保障行政执法有法可依，有章可循。二是开展医保基金专项检查和稽核工作。开展门诊统筹、DRG基金等专项检查，重点稽核检查一级及以下民营医疗机构，2023年，稽核扣减涉及定点医药机构133家次，对实施违规行为的定点医疗机构和参保人进行行政处罚共25起，追回医保基金9300余万元，有效保证了医保基金安全运行。三是以信息化手段创新监管。一方面完善医保高铁监管功能。推动医保医师记分系统与医保高铁数据同步工作，实现数据实时同步、动态呈现功能。开通“案例曝光”“举报奖励”模块。另一方面开发建设就医购药实名制比对系统。做好IOT设备谈判入围工作，推动“人脸识别”系统先期试点，在试点药店开展系统测试。四是积极做好案卷评查工作。印发通知开展案卷集中评查，通过组织自查、专家评查及整改反馈等环节，有效提升了执法人员能力水平。

（六）开展法治宣传培训。一是加强主题宣传。一方面开展“安全规范用基金、守好人民‘救命钱’”主题宣传。制定印发《2023年南京市医疗保障基金监管集中宣传月活动方案》（宁医函〔2023〕31号），积极参与全市门诊费用监管培训，对全市定点医药机构开展培训13场次。安排处室人员走进南京电视台《医保直播间》节目，深入解读规范使用医保基金法规政策，在线解答有关问题。另一方面加强《中华人民共和国民法典》主题宣传，制作并张贴《中华人民共和国民法典》宣传海报共10份，有效的浓厚了法治宣传氛围。二是强化执法专题培训。为进一步提升工作人员依法行政工作能力，先后组织邀请鼓楼医院心内、骨科等医疗专家现场讲解有关临床及高值耗材知识；围绕今年国家专项检查重点内容、医保反欺诈模型开展了专题培训。三是加强企业的法律合规指导。先后组织7场“送法入企”活动，与企业进行面对面地交流，为企业答疑解惑。组织22次对企业单位合规教育，提出相关的法律建议，营造公平透明的医保营商环境，促进了企业发展。

二、存在的不足

一是法治教育方式有待进一步创新。在组织干部学习全面依法治国理念推进法治建设的方式方法上创新不够。原原本本、照本宣科的学习模式更为普遍，讨论交流、互动答疑的模式有待加强。

二是行政执法规范化建设有待进一步加强。行政执法程序及标准有待进一步加强，医疗保障行政执法“三项制度”工作的落实特别是相关执法制度及细则有待进一步完善。

三是行政执法力量还有待进一步强化。全市医疗保障行政执法队伍建设与工作任务相比略显薄弱，同时，部分干部运用法治思维和法治手段解决问题的意识和能力还有待加强。

三、2024年法治政府建设主要计划

一是加强组织领导，推进法治建设工作开展。我局将继续贯彻落实国家、省、市关于法治政府建设相关要求，将继续推进依法行政工作纳入医疗保障工作要点，进一步深化全市医疗保障放管服工作，推进行政执法三项制度的落实，强化公平竞争审查。

二是健全决策机制，推动依法行政不断深化。深入贯彻《南京市人民代表大会常务委员会规范性文件备案审查办法》，进一步加强对规范性文件的监管，严格规范性文件制定程序。完善决策方式，规范决策程序，强化决策责任，提高工作的透明度。完善政务公开制度，持续完善网站建设，及时发布主动公开的各类政府信息。做好对医保重要决策、行政行为、合同行为及其它法律事务的法治审核工作。

三是加大法治教育，提升干部法治思维能力。深入贯彻落实“八五”普法规划，深入学习宣传习近平法治思想，积极开展宪法、民法典主题宣传等活动。强化“谁执法、谁普法”等普法责任制。通过完善学习培训、集中学法、庭审观摩等制度，着力提高广大干部运用法治思维和法治方式深化医保改革、推动民生发展、化解矛盾纠纷的能力，持续提升全体工作人员法治化水平。

四是加强行政执法，保持基金监管高压态势。进一步落实《南京市医疗保障行政处罚裁量基准暂行规定》，有效规范全市医疗保障行政执法裁量权行使。持续推进对医保基金违规使用行为的检查工作。加强事前事中监管，聚焦门诊共济、检查检验、康复理疗等领域，开展打击虚假就医、医保药品倒卖专项整治。严格落实实名用卡制度。通过数字赋能，不断深化医保高铁对全市医保基金使用情况的监督检查。